為什麼高血鉀會酸中毒？

在直接解釋這個問題時，得先了解腎臟如何處理身體的氫離子：

 

1.     每日正常的生理運作，是藉由近端腎小管回收被過濾出去的碳酸氫根（HCO3-）來中和身體產生的氫離子（碳酸氫根是血漿組織間液最重要的緩衝物質），因此，正常情況下不會改變血漿的碳酸氫根以及CO2分壓（分壓可以想像成CO2的濃度）

 

2.     當肺臟呼吸受阻，產生呼吸性酸中毒時，將引發腎小管細胞將自身代謝產生的CO2和H2O合成碳酸，再分解為氫離子及碳酸氫根，藉由氫幫浦將氫離子主動運輸到管腔（管腔中為將來的尿液，氫離子與其中的磷酸氫根結合，此時所有的碳酸氫根已經都被100%回收，所以緩衝物質要用到磷酸氫根），這時是將新合成的碳酸氫根加入血漿，所以，腎臟的代償會造成血漿碳酸氫根濃度上升，因此，病人的碳酸氫根（代償），氫離子，CO2濃度均上升（CO2是原發性）。

 

3.     如果尿液中的磷酸鹽都用完了，尿液將無法直接承受氫離子，因為尿液最極端可以容忍的酸度是pH4.4，此時的近端腎小管細胞將使出大絕招：從血漿中汲取麩醯胺（glutamine），代謝成碳酸氫根以及銨離子（NH4+）（銨離子將與鈉離子做次級主動運輸排到管腔）。以此再度增加血漿中的緩衝，以中和氫離子。（此處其實也可以換個角度來想，是把氨NH3加上氫離子，排出體外）

 

 

進入問題回答：

以下是2023年四技2年級的生理學上課時對學生的解釋內容：

 

1.     當腎臟功能正常的病人產生高血鉀時（可能是RAA系統出問題而無法排鉀離子），血漿中高濃度的鉀離子會抑制近端腎小管的轉胺作用，以及集尿管排出銨離子的能力，以至於無法按照計劃在尿液中的磷酸鹽用完時，如期產生新的碳酸氫根離子，因此，無法中和過多的酸，而產生代謝性酸中毒。（當然如果病人能維持低量的氫離子，其實也不一定會有酸中毒）這個機制是由老鼠的實驗證實，發表於傑出的期刊（見Journal of the American Society of Nephrology, 29(5):1411-1425, 2018。https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2018/05000/mechanism_of_hyperkalemia_induced_metabolic.12.aspx）

 

2.     發生高血鉀時，身體立即反應就是刺激醛固酮分泌。醛固酮會作用在皮質集尿管上皮細胞底側膜的鈉鉀幫浦，推動鈉鉀幫浦的運作，將更多的鈉離子運回組織間液，而排出更多的鉀離子（因為此處的鉀離子通道設計在頂端膜，所以鉀離子會直接排入管腔，跟著尿液離開）

 

3.     當RAA（腎素血管收縮素醛固酮）系統出現問題，醛固酮分泌過少導致無法適量排鉀離子而造成高血鉀，就有可能連帶出現代謝性酸中毒。此時血漿的碳酸氫根離子濃度下降，因為肺臟代償，而使得CO2濃度上升。

 

關於內外科課本對於高血鉀以致於酸中毒的解釋：

 

提出的說法是「當高血鉀時，因為細胞有H+/K+離子交換的通道（但是此通道尚未經證實）讓細胞內的氫離子外流，以交換細胞外高濃度的鉀離子，所以導致血漿中氫離子濃度上升，以至於造成酸中毒。」

 

這樣的說法有個困難的解釋在於：細胞內的鉀離子濃度有150 mM，細胞外只有5mM。而鉀離子在細胞外只要高於5.5mM，就是高血鉀。所以，該如何讓5.5mM的鉀離子逆轉濃度差進入150mM的細胞內？唯一途徑是主動運輸，所以，根據假說，這要靠氫離子與鉀離子互換的次級主動運輸。這樣的設計，細胞內的氫離子必須要高於細胞外，才可以藉由擴散的力量，交換鉀離子進入細胞內。

 

而根據上述所引用的論文的討論部分提到：

 

「Hyperkalemia may inhibit ammoniagenesis through an intracellular pH-dependent mechanism. Changes in extracellular K⁺ alter basolateral plasma membrane voltage through effects mediated by basolateral K⁺channels.⁴¹ Hyperkalemia-induced depolarization causes intracellular alkalinization through an Na⁺-dependent, disulfonic stilbene–sensitive mechanism,⁴² likely NBCe1, and we observed recently that NBCe1 regulates ammoniagenesis.³¹ Another possibility is that hyperkalemia induces intracellular alkalinization via an as yet unidentified K⁺/H⁺ exchanger.」

 

為何高血鉀會抑制ammoniagenesis？因為高血鉀會改變細胞膜電位（補充：鉀離子透過鉀通道外流而造成細胞的靜止膜電位。當細胞外鉀離子提高，會減少鉀離子外流，進而提高細胞本身的靜止膜電位，將造成心肌去極化收縮，卻無法放鬆。這也是注射高濃度氯化鉀可以自殺的原因）。而高血鉀造成的細胞膜去極化，會引起細胞內的鹼化（alkalinization），他們提出來的鹼化原因是Na⁺-dependent, disulfonic stilbene–sensitive mechanism。而另一個可能的機制是尚未被證實的K⁺/H⁺ exchanger

 

這是我目前為止對內外科課本的解釋，與生理學的解釋，做一個比較，沒有對錯，只是釐清為何目前使用的Vander生理課本不談高血鉀會酸中毒的原因，因為機制還不大明朗（但我會使用上述的論文機制來補充解釋）。也說明在酸鹼平衡時，生理學已經談過的內容，不但是RAA必教，上述腎臟的三大代償功能，均在上課時充分解釋，呼吸性，代謝性酸鹼中毒，氫離子，碳酸氫根，CO2濃度，也是考試必考內容。

關於個人潛意識與集體潛意識

 以下改寫自故事裡的心理學線上課程，鐘穎老師  臉書粉專:愛智者書窩

潛意識裡有很多東西值得探究。看似意識自我說了算，其實潛意識才是行為的主宰。當我們決定要減肥，或是要努力讀書，或按時運動，常常不盡然見效，這說明意識決定的事情不一定能實現。關鍵在於潛意識在意識之下影響著我們的想法。正如「原子習慣」這本書說的，意志力是有限的，一旦意志力耗盡，行為就受潛意識控制了。

 

Preconscious（前意識），這個詞是佛洛伊德用的，介於 conscious（意識）跟 unconscious（潛意識）的中介處，保護意識不受潛意識的入侵。有點像海關這樣的審查機構，它會去檢查來自意識與潛意識的內容，看是否符合意識的要求，避免潛意識裡三觀不正的東西入侵了意識。所以佛洛伊德的解夢，是要去還原被前意識處理過的潛意識。

 

屬於自己個人的經歷叫做個體潛意識。但在個體潛意識的深處還有集體潛意識，這是每一個人的共同經驗。集體潛意識榮格將它命名為「原型」。例如：母親原型。因為每個人都有跟媽媽相處的經驗，所以它代代相傳，被儲存在心靈的某個空間。也會有父親原型。愛的經驗也是原型。這些都是不用被教導，時間到了，我們自然而然會表現出來的行為。所以，原型就是每個人心理上的本能，也就是自然表現的愛恨情愁。所以集體潛意識是榮格提出的，與佛洛伊德在潛意識理論的主要差別。

 

自我（ego），是我們在自我介紹時的那個「我」，拿來應付日常生活的應對進退。例如，天賦也是屬於這個層次。而集體潛意識，也可以說是自性（SELF），是人內在本質性的自我。這個自性，嚮往並追求完整，同時也蘊藏著需要被辨識的各種原型（原型一定是彼此矛盾，例如有愛就有恨，這樣才是完整的原型）。所以實踐自性的方式，就是個體化的旅程。允許自己邪惡，也允許自己表達邪惡，暴力(表達不是實踐，而是理解自己的本質具有，所以表達不是指去傷害別人，而是深層的理解)，允許自己哭泣，善良，關愛，競爭，嫉妒。允許自己能完全的接納自己，活出你完整的樣子(完整，指的是與自己內在陰影接觸，但切記不要與惡對談，人會被惡吞噬。面對惡，人只能轉身離開，就像哈比人最後勇敢的脫下魔戒一樣)。

這就是榮格心理學的追求，不談天賦，更看重完整，而完整是人一生的追尋。因此，榮格心理學談的是自性實現，就是個體化。學習重點是在自己身上，並非在檢討分析別人，而是在反躬自省。改變別人太難，不如改變自己看待世界的方式，特別是中年以後。了解潛意識會非常大程度的瞭解自己，改變自己的命運。

夢與潛意識

夢，多數在傳遞生活的補償，也是潛意識的提醒，是了解潛意識的主要管道。經由這個通道，允許我們往自己的內在看，也允許裡面的東西往外面跑出來。它包含了個人潛意識的情結，以及集體潛意識的原型。

 

佛洛伊德說「夢是願望的滿足」，因為夢會給你指引，具有超越現實的功能，可以滿足心裡的願望。特別是當我們在身心煎熬中衝突拉扯，源自潛意識的夢境「超越功能」就會顯現，給出解答。但是這種豁然開朗的經驗，是一定需要經過白天裡的苦思煎熬。因此，榮格心理學家常常不要個案太早解決身心症狀，他們要個案受苦一段時間，因為「退行」的時間要磨練得夠久，潛意識的超越功能才有可能發生。

 

永恆少年

彼得潘的「永無島」我們曾去過，那個海潮聲至今可聞，只是我們再也不想去了。我是在看了「小王子」與「彼得潘」後，才深深明白「父親」原型的重要性。

當我還在「永無島」時，「父親」給我的理智，紀律，現實與負責，牽引我離島上岸，而且一旦上岸後，就再也回不去了。因為成長不但有時間性，也是一條不歸路。但有些人就一直拒絕成長與自我負責，錯過了上岸的時間。例如，在手機遊戲與社交網路的青少年們，他們的心思就是還在永無島上，如果到了30而立，他們仍然貶抑外在現實世界，無法遵守承諾，他們就上不了岸了。於是到了五六十歲，仍可以看到老老的老王子老公主與老彼得們，繼續遊蕩穿梭於已經不合時宜的年輕狀態，追逐著「貧乏」的快樂，並且抱怨不被重視。

但我們都經歷過「永恆少年」那種渴望被人一眼看穿，被人照顧安頓的美好。我們也許還記得靈性，喜歡自然爽朗，無憂無慮，也許還能保有純真好奇，並且勇於冒險追求自由。但是什麼讓我們擺脫負面特質？有辦法在重複性的工作中超越，能磨出耐性，願意服從紀律並且擔負責任？

當彼得潘不斷回來載溫蒂去島上大掃除，要她補衣服縫口袋，晚上幫忙蓋被子，他其實是需要一個媽媽來當作工具人。「永恆少年」這種與母親共生，被母親控制的情結，剛好需要對立面的「父親」原型來牽引跨越，找到人生方向。但弔詭的是，「父親」卻是他們最痛恨的那種虛偽功利的大人。

「父親」原型的理智，紀律，實際，當過度強調時就變成太在意外人的評價，戮力於追求權力與自己的既定成就，時時戴著人格面具也不自知，因此常難以真實碰觸自己內在。同時因為他們太規劃未來，所以也必然帶著深層的死亡焦慮。或者說，就因為害怕死亡產生的空無，因此拼命要留下痕跡在人世間，以證明他們來過不被遺忘。就像永無島上的虎克船長啊！那隻最後能夠吞掉他的鱷魚，就是因為鱷魚肚子裡「滴答」「滴答」的時鐘聲停止了。因此，「父親」其實也需要「永恆少年」的幫助，明白生命在乎的是深度，而不是收集數量，他需要學會整合物質與精神，活在當下，因為存在的孤獨只能被生命的深度所安撫。

然而，對「小王子」而言，他最終沒有回到小行星，不但失去了玫瑰，失去了狐狸，也失去了生命。狐狸曾經提醒小王子：「你為你的玫瑰花所花費的時間，使你的玫瑰花變得那麼重要」，但狐狸沒說出口的是：「你也馴服了我，所以，不必浪費時間精力回去找玫瑰啊！（因為玫瑰是過去的經驗）玫瑰早已經不是玫瑰，而我，卻在你的眼前（此刻的真實生命）」。小王子該如何學會分辨生命中重要的排序？讓自己內心的幻想（玫瑰，或個人規條或外界的評價成就）死去，而承擔起新的「父親」原型，去扶助新生命（狐狸，或真正的親密關係，是承諾與責任）？

所以「永恆少年」的另一個問題是，他們從來不在關係裡，就算擁有親密關係，心理上仍然保持單身。他們只能是媽媽的孩子，卻無法成為誰的丈夫（許多婆媳問題背後都藏著一個長不大的小男孩）。若「永恆少年」有辦法與「父親」整合，各自揮別該放下的幼稚的自我，其結果反而讓他們都得以重生，這或許就是「向生而死，向死而生」的意義。

所以，這些「原型」都在我們身上，只是輕重的分別。我們是要先能辨識自己的狀態，再學習平衡。優勢功能已經夠強大了，反而最討厭的劣勢功能會以奇怪的方式出現，引發混亂。只有自己提高覺察，才有機會整合。學習先成為自己的「母親」，再成為自己的「父親」，最後才能成為「自己」。

難怪榮格先生這麼喜歡老子跟莊子。如果人人都能經歷自己的個體化英雄之旅，不就是「各正性命」嗎？當人生的意義是透過參與這個世界而得到，這就讓「永恆少年」學會承擔。再透過願意投入時間讓「父親」學會建立深刻的人與人的關係。這時的自我整合圓滿，就有餘裕「以無厚入於有閒」，也許才能理解莊子的「遊心於淡，合氣於漠」的境界吧！

愛智者書窩以上部分文字引用自鐘穎老師故事裡的心理學及線上課程

#醫護人文

 

跨界

 

每個階段成長的跨越，就是跨界。例如，從學生到社會人士，從單身到脫單，從男女朋友到成為父母，甚至於從失業到轉換跑道。每個階段的跨越，必然涉及一種失去，因此也必然經歷著某種程度的，茫然，痛苦，難堪，憂鬱，自憐自艾，這叫做「退行」。例如第一次當父母，那一刻我們的心情不都是回到第一天上小學的自己，一樣在冒險，一樣慌亂，手足無措.........因為每個角色都是全新的，內心的不安是一模一樣的。甚至在跨界後，我們才會看見那個自以為不存在的黑暗面，例如，自己居然會有摔東西打小孩的暴力傾向。這些「退行」狀態是如此痛苦，令人羞愧，有些人無法承受就找理由「怪罪別人」，這是潛意識逃避痛苦的機制，這也是會「重複犯錯」而不自知的原由。

願意實實在在坐下來面對自己的行為，清楚的向內看的人，才能在內部慢慢的長出某些「東西」，是自已想通而凝聚出的智慧（不是來自外界的餵養）。所以每一次的跨界，都在歷經舊的自我崩解，新的自我在「退行」的過程中，像組積木一樣慢慢的重組回來。這樣反反復復的失去，反反復復的獲得，自我（ego）逐漸洗滌虛化，回到自性（SELF）直到終點，再勇敢的邁向另一個「生死的跨界」，完成我們個人的「英雄之旅」。

但人永遠被內心的力量所拉扯，既膽小怯懦，又衝動；既想要依賴，又想獨立；既要安全，又渴望冒險。所以，最終不是每個人都能成功跨界，返回。可以看到現實生活裡多得是喜歡被叫學長的人，也多得是「普通」的博士。除了自己的小領域外，人文社會或自然科普一竅不通。這樣的人往往沒有發展或維持親密關係的能力，因為他們給不出自己，只能悠遊自在的躲在小辦公室或研究室實驗室裡，自鳴得意。這些人背後都有很脆弱的自我，只是沒有勇氣承認。他們以為「成功」就是成長，於是戴上「頭銜，事業，成就」這些巨大的人格面具而不自知。就像小王子或彼得潘，他們將成為永恆少年。或像愛麗絲夢遊記裡的帽客與三月兔，在一個時間停滯的「瘋茶會」裡，重複的喝著下午茶，重複說著已經聽膩了的故事。

所以，為什麼某些童話或神話會一直代代相傳？實在是太陽底下沒有新鮮事，不管科技如何進步，人類依舊不斷重複愚蠢，但也不斷努力要自我提升。現在，稍稍明白了「好奇心」與「純真」的重要性。有安全感的孩子才會像愛麗絲一樣，看到了會說話的兔子，不害怕而好奇地跟上去，跟上去之後，還跳下去兔子洞。

我們都長大了，不能再回頭去怪罪童年的缺憾，現今科技提供好多重要的管道資源，在能力可及之下，我們可以好好投資自己，藉由外部的刺激，重新深入自己內在。如果這樣，奇遇就會開始了。祝福我們每一個人的不期而遇。

愛智者書窩

#以上改寫自故事裡的心理學線上課程

＃謝謝鐘穎老師惠於分享