紅老師的生理「趴」
關於此部落格文章,主要來自護理系生理學課程上課錄音檔轉成文字.......課本為 Vander's Human Physiology,應該會有疏漏,再請留言指教。 其餘的文字則來自紅老師的臉書貼文,作為醫護人文課程的補充。
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2024年4月4日 星期四
墜惡真相 Anatomy of a Fall
一生如寄 德國電影
這部電影讓我想到一個現在很輕易出口的「回到初心」。
我一直覺得「初心」是一個很詭異需要思辨的詞,而每次遇到問題就要「回到初心」,也讓我覺得是不是太過於簡化問題本身。
「一生如寄」的中文翻譯非常美,三國曹丕四言詩就有「人生如寄,多憂何為?」我一看到是德國片卻有這樣的翻譯名,非常好奇。後來才知道,原來是先有暢銷書「一生如寄」,再有這部翻拍的電影。中文網路上對這部電影的討論非常少,但在德國卻有不錯的票房~
電影以線性敘述一個失去家人,需要被兇殘的姨父收養的小男孩,到他成年可以對抗姨父,就此離開艱辛的農莊勞力活,轉向各種打工苦力卻能獨立自主。過程包括他參與建造纜車,以方便遊客觀賞美麗的冰川,瀑布。到他有能力租下一棟簡易木屋,娶了心儀的女孩。在這個段落,男演員的細緻轉變非常動人,少數幾場他開懷大笑的憨樣,讓人心情超好。他求婚時質樸無語,卻把心意寫在山坡上的這一幕,跟這部電影的氣質超反差,整個的逆轉了調性。雖然立即遇上劫難,再遇上二戰,但之後,還是要繼續勞動生活,這才是真實。這部電影就是一個勞動最底層的人的一生,在人類登陸月球成功後,在急速現代化後,繼續勞動到21世紀,然後默默無聲死亡,卻又興高采烈幸福無比。
出乎我意料的非常好看。有打到我們的共通性:你每天是如何生活的?(這裡可以得到被人理解的共感),而你如果只有眼前的少少資源,你是怎麼活下去的?(這裡有提醒,在21世紀的此刻,要活下去其實比起當年的條件要好很多,你是還在哀嚎什麼?)
20世紀初期,在鄉下偏遠地方付出大量勞力才能活下去,就是一般人的情況。當每天都在大量消耗身體,人就往往沒有餘裕可以空想。片中甚至有勞工累到難得泡個熱水澡,卻睡著了,結果隔天一早被發現凍死在澡盆。這裡簡單的一筆帶過,卻無比震撼。
但人類畢竟就還需要心智的活動,當累極了休息時,望著自然美景,仍會自問自答,活著是為了什麼?這樣來自勞力體驗凝鍊的少少心得,才讓我有很大的感觸,這才是真正的「初心」。沒有經過現實考驗,常常只是慘白的幻想投射,或只是停留在很自我的層次。所以,當遇到感情爭執,或遇到職業不順,就用「回到初心」,安撫自己接納現況,恐怕必須明白,光是了解自己的初心,就會是一番大功夫了。願意承認結婚是因為家世,美色,錢財,權勢,社會習俗,孤單寂寞?這樣,該如何「回到初心」?
電影有一場戲,老年的主角被老女士看上,想色誘上床,因為他吃了她一頓飽餐,也覺得不想傷害她吧(這是我的解讀),他真的脫光衣服蜷曲在床上,但是立即悲傷的穿衣離開,頭也不回。因為他一生的摯愛,已經存在過了。這才是「回到初心」。
超推薦這部片,尤其是飾演成年期的男演員,大笑時的開心樣子,讓人覺得他擁有了這世界所有的陽光。這其實是一部勵志電影啊!
#跟存在意義有關的好電影
成為自己的父親跟母親
2023年10月5日 星期四
為什麼高血鉀會酸中毒?
在直接解釋這個問題時,得先了解腎臟如何處理身體的氫離子:
1. 每日正常的生理運作,是藉由近端腎小管回收被過濾出去的碳酸氫根(HCO3-)來中和身體產生的氫離子(碳酸氫根是血漿組織間液最重要的緩衝物質),因此,正常情況下不會改變血漿的碳酸氫根以及CO2分壓(分壓可以想像成CO2的濃度)
2. 當肺臟呼吸受阻,產生呼吸性酸中毒時,將引發腎小管細胞將自身代謝產生的CO2和H2O合成碳酸,再分解為氫離子及碳酸氫根,藉由氫幫浦將氫離子主動運輸到管腔(管腔中為將來的尿液,氫離子與其中的磷酸氫根結合,此時所有的碳酸氫根已經都被100%回收,所以緩衝物質要用到磷酸氫根),這時是將新合成的碳酸氫根加入血漿,所以,腎臟的代償會造成血漿碳酸氫根濃度上升,因此,病人的碳酸氫根(代償),氫離子,CO2濃度均上升(CO2是原發性)。
3. 如果尿液中的磷酸鹽都用完了,尿液將無法直接承受氫離子,因為尿液最極端可以容忍的酸度是pH4.4,此時的近端腎小管細胞將使出大絕招:從血漿中汲取麩醯胺(glutamine),代謝成碳酸氫根以及銨離子(NH4+)(銨離子將與鈉離子做次級主動運輸排到管腔)。以此再度增加血漿中的緩衝,以中和氫離子。(此處其實也可以換個角度來想,是把氨NH3加上氫離子,排出體外)
進入問題回答:
以下是2023年四技2年級的生理學上課時對學生的解釋內容:
1. 當腎臟功能正常的病人產生高血鉀時(可能是RAA系統出問題而無法排鉀離子),血漿中高濃度的鉀離子會抑制近端腎小管的轉胺作用,以及集尿管排出銨離子的能力,以至於無法按照計劃在尿液中的磷酸鹽用完時,如期產生新的碳酸氫根離子,因此,無法中和過多的酸,而產生代謝性酸中毒。(當然如果病人能維持低量的氫離子,其實也不一定會有酸中毒)這個機制是由老鼠的實驗證實,發表於傑出的期刊(見Journal of the American Society of Nephrology, 29(5):1411-1425, 2018。https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2018/05000/mechanism_of_hyperkalemia_induced_metabolic.12.aspx)
2. 發生高血鉀時,身體立即反應就是刺激醛固酮分泌。醛固酮會作用在皮質集尿管上皮細胞底側膜的鈉鉀幫浦,推動鈉鉀幫浦的運作,將更多的鈉離子運回組織間液,而排出更多的鉀離子(因為此處的鉀離子通道設計在頂端膜,所以鉀離子會直接排入管腔,跟著尿液離開)
3. 當RAA(腎素血管收縮素醛固酮)系統出現問題,醛固酮分泌過少導致無法適量排鉀離子而造成高血鉀,就有可能連帶出現代謝性酸中毒。此時血漿的碳酸氫根離子濃度下降,因為肺臟代償,而使得CO2濃度上升。
關於內外科課本對於高血鉀以致於酸中毒的解釋:
提出的說法是「當高血鉀時,因為細胞有H+/K+離子交換的通道(但是此通道尚未經證實)讓細胞內的氫離子外流,以交換細胞外高濃度的鉀離子,所以導致血漿中氫離子濃度上升,以至於造成酸中毒。」
這樣的說法有個困難的解釋在於:細胞內的鉀離子濃度有150 mM,細胞外只有5mM。而鉀離子在細胞外只要高於5.5mM,就是高血鉀。所以,該如何讓5.5mM的鉀離子逆轉濃度差進入150mM的細胞內?唯一途徑是主動運輸,所以,根據假說,這要靠氫離子與鉀離子互換的次級主動運輸。這樣的設計,細胞內的氫離子必須要高於細胞外,才可以藉由擴散的力量,交換鉀離子進入細胞內。
而根據上述所引用的論文的討論部分提到:
「Hyperkalemia may inhibit ammoniagenesis through an intracellular pH-dependent mechanism. Changes in extracellular K+ alter basolateral plasma membrane voltage through effects mediated by basolateral K+channels.41 Hyperkalemia-induced depolarization causes intracellular alkalinization through an Na+-dependent, disulfonic stilbene–sensitive mechanism,42 likely NBCe1, and we observed recently that NBCe1 regulates ammoniagenesis.31 Another possibility is that hyperkalemia induces intracellular alkalinization via an as yet unidentified K+/H+ exchanger.」
為何高血鉀會抑制ammoniagenesis?因為高血鉀會改變細胞膜電位(補充:鉀離子透過鉀通道外流而造成細胞的靜止膜電位。當細胞外鉀離子提高,會減少鉀離子外流,進而提高細胞本身的靜止膜電位,將造成心肌去極化收縮,卻無法放鬆。這也是注射高濃度氯化鉀可以自殺的原因)。而高血鉀造成的細胞膜去極化,會引起細胞內的鹼化(alkalinization),他們提出來的鹼化原因是Na+-dependent, disulfonic stilbene–sensitive mechanism。而另一個可能的機制是尚未被證實的K+/H+ exchanger
這是我目前為止對內外科課本的解釋,與生理學的解釋,做一個比較,沒有對錯,只是釐清為何目前使用的Vander生理課本不談高血鉀會酸中毒的原因,因為機制還不大明朗(但我會使用上述的論文機制來補充解釋)。也說明在酸鹼平衡時,生理學已經談過的內容,不但是RAA必教,上述腎臟的三大代償功能,均在上課時充分解釋,呼吸性,代謝性酸鹼中毒,氫離子,碳酸氫根,CO2濃度,也是考試必考內容。
2023年6月21日 星期三
關於個人潛意識與集體潛意識
以下改寫自故事裡的心理學線上課程,鐘穎老師 臉書粉專:愛智者書窩
潛意識裡有很多東西值得探究。看似意識自我說了算,其實潛意識才是行為的主宰。當我們決定要減肥,或是要努力讀書,或按時運動,常常不盡然見效,這說明意識決定的事情不一定能實現。關鍵在於潛意識在意識之下影響著我們的想法。正如「原子習慣」這本書說的,意志力是有限的,一旦意志力耗盡,行為就受潛意識控制了。
Preconscious(前意識),這個詞是佛洛伊德用的,介於 conscious(意識)跟 unconscious(潛意識)的中介處,保護意識不受潛意識的入侵。有點像海關這樣的審查機構,它會去檢查來自意識與潛意識的內容,看是否符合意識的要求,避免潛意識裡三觀不正的東西入侵了意識。所以佛洛伊德的解夢,是要去還原被前意識處理過的潛意識。
屬於自己個人的經歷叫做個體潛意識。但在個體潛意識的深處還有集體潛意識,這是每一個人的共同經驗。集體潛意識榮格將它命名為「原型」。例如:母親原型。因為每個人都有跟媽媽相處的經驗,所以它代代相傳,被儲存在心靈的某個空間。也會有父親原型。愛的經驗也是原型。這些都是不用被教導,時間到了,我們自然而然會表現出來的行為。所以,原型就是每個人心理上的本能,也就是自然表現的愛恨情愁。所以集體潛意識是榮格提出的,與佛洛伊德在潛意識理論的主要差別。
自我(ego),是我們在自我介紹時的那個「我」,拿來應付日常生活的應對進退。例如,天賦也是屬於這個層次。而集體潛意識,也可以說是自性(SELF),是人內在本質性的自我。這個自性,嚮往並追求完整,同時也蘊藏著需要被辨識的各種原型(原型一定是彼此矛盾,例如有愛就有恨,這樣才是完整的原型)。所以實踐自性的方式,就是個體化的旅程。允許自己邪惡,也允許自己表達邪惡,暴力(表達不是實踐,而是理解自己的本質具有,所以表達不是指去傷害別人,而是深層的理解),允許自己哭泣,善良,關愛,競爭,嫉妒。允許自己能完全的接納自己,活出你完整的樣子(完整,指的是與自己內在陰影接觸,但切記不要與惡對談,人會被惡吞噬。面對惡,人只能轉身離開,就像哈比人最後勇敢的脫下魔戒一樣)。
這就是榮格心理學的追求,不談天賦,更看重完整,而完整是人一生的追尋。因此,榮格心理學談的是自性實現,就是個體化。學習重點是在自己身上,並非在檢討分析別人,而是在反躬自省。改變別人太難,不如改變自己看待世界的方式,特別是中年以後。了解潛意識會非常大程度的瞭解自己,改變自己的命運。
夢與潛意識
夢,多數在傳遞生活的補償,也是潛意識的提醒,是了解潛意識的主要管道。經由這個通道,允許我們往自己的內在看,也允許裡面的東西往外面跑出來。它包含了個人潛意識的情結,以及集體潛意識的原型。
佛洛伊德說「夢是願望的滿足」,因為夢會給你指引,具有超越現實的功能,可以滿足心裡的願望。特別是當我們在身心煎熬中衝突拉扯,源自潛意識的夢境「超越功能」就會顯現,給出解答。但是這種豁然開朗的經驗,是一定需要經過白天裡的苦思煎熬。因此,榮格心理學家常常不要個案太早解決身心症狀,他們要個案受苦一段時間,因為「退行」的時間要磨練得夠久,潛意識的超越功能才有可能發生。
2023年6月20日 星期二
永恆少年
跨界
每個階段成長的跨越,就是跨界。例如,從學生到社會人士,從單身到脫單,從男女朋友到成為父母,甚至於從失業到轉換跑道。每個階段的跨越,必然涉及一種失去,因此也必然經歷著某種程度的,茫然,痛苦,難堪,憂鬱,自憐自艾,這叫做「退行」。例如第一次當父母,那一刻我們的心情不都是回到第一天上小學的自己,一樣在冒險,一樣慌亂,手足無措.........因為每個角色都是全新的,內心的不安是一模一樣的。甚至在跨界後,我們才會看見那個自以為不存在的黑暗面,例如,自己居然會有摔東西打小孩的暴力傾向。這些「退行」狀態是如此痛苦,令人羞愧,有些人無法承受就找理由「怪罪別人」,這是潛意識逃避痛苦的機制,這也是會「重複犯錯」而不自知的原由。